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應對信息
- [ 索引號 ]
- 11500222MB1603532R/2026-00016
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- [ 發布機構 ]
- 綦江區應急局
- [ 有效性 ]
- [ 成文日期 ]
- 2026-01-19
- [ 發布日期 ]
- 2026-01-19
綦江三江重慶彩翔紙業有限責任公司“10·16”一般機械傷害事故調查報告
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2025年10月16日14時6分許，重慶彩翔紙業有限責任公司在卷紙生產作業中發生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失約119萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《重慶市安全生產條例》等法律法規的規定，受區政府委托，區應急管理局牽頭成立了由區政府辦公室、區公安局、區總工會、三江街道派員組成的綦江三江重慶彩翔紙業有限責任公司“10·16”一般機械傷害事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），并邀請區紀委監委機關、區檢察院派員參加。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證和綜合分析，查明了事故經過、事故原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人員的處理建議和事故防范措施建議。
經調查認定，本次事故是一起因企業現場管理不到位，作業人員違章操作造成的一般生產安全責任事故。
一、事故基本情況
（一）事故發生單位概況
重慶彩翔紙業有限責任公司，統一社會信用代碼：9150022*******317L，類型：有限責任公司，法定代表人：程*，注冊資本：貳佰肆拾伍萬元整，成立日期：2003年08月20日，營業期限：2003年08月20日至永久，住所：重慶市綦江區三江街道瓦窯壩，經營范圍：生產銷售：瓦楞紙，廢舊紙板回收、銷售（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。
（二）事故發生單位安全管理情況
1. 安全生產管理機構和人員配備情況。重慶彩翔紙業有限責任公司成立了安全生產領導小組，組長程*（法定代表人）、副組長李*（生產副總）、姜*（安全副總）；事發時公司有從業人員81人，配有兼職安全管理人員一名。
2. 安全生產規章制度和操作規程建立情況。重慶彩翔紙業有限責任公司建立了安全生產獎懲、安全教育培訓、安全風險分級管控和生產安全事故隱患排查治理等制度，制定了《復卷工安全操作規程》，建立了《公司員工安全職責》《造紙工安全工作職責》等崗位安全生產責任制。
3.事故隱患排查治理開展情況。重慶彩翔紙業有限責任公司每日由班組長進行安全隱患排查，每周由安全副總組織進行安全隱患排查，每月由法定代表人組織進行隱患排查，并建立臺賬閉環管理。
（三）事故發生經過
2025年10月16日11時50分許，重慶彩翔紙業有限責任公司紙機班組人員張*華（班組長）、歐*奎（復卷工）、彭*先（復卷工）、王*奉（復卷工）、李*建（放漿工）、朱*平（看網工）等6人進入生產車間，交接班后進行卷紙作業。13時40分許，復卷機操作人員歐*奎去撬復卷機剎車座子，旁邊的李*建就自己去獨立操作復卷機卷紙，班組長張*華在旁看到未制止。14時6分許，在紙卷好后，李*建操作停止復卷機，彭*先進入復卷機引紙輥下方割紙和引紙，同時李*建操作刀輥加壓旋鈕加壓，在沒有看加壓值的情況下就操作復卷機推紙手柄推紙，隨即刀輥和引紙輥快速下落并砸壓下方作業的彭*先，致其受傷經搶救無效死亡。
（四）事故現場情況
事故位置位于綦江區三江街道瓦窯壩重慶彩翔紙業有限責任公司生產車間，事故作業點位于車間復卷機處；復卷機長5.3m、寬2.5m、高2.85m，操控臺位于西北側；事故發生點位于復卷機推紙輥上方，引紙輥下方；推紙輥長4m、直徑 0.17m，引紙輥長4m、0.15m；推紙輥和底輥中部有血跡；復卷機西南側有卷好的紙筒兩卷，直徑 1.26m；西北側墻上掛有《公司員工安全職責》《造紙工安全工作職責》。
圖1 ?事故現場復卷機圖
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圖2 ?事故現場復卷機圖
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（五）人員傷亡和直接經濟損失情況
1. 人員傷亡情況。本次事故造成1人死亡。死者彭*先，女，漢族，現年50歲，家住四川省瀘州市納溪區**********號，事發時系重慶彩翔紙業有限責任公司復卷工。
2. 直接經濟損失。根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB/T6721），經統計，死者喪葬費6萬元、死亡賠償金約113萬元，直接經濟損失合計119萬元。
二、事故應急處置及評估情況
（一）事故信息接報及響應情況
2025年10月16日14時43分許，重慶彩翔紙業有限責任公司先后向區公安局、三江街道、區應急管理局報告了事故信息。區公安局、三江街道、區應急管理局接報后，相繼派人趕赴事故現場核查和勘驗。
（二）事故現場應急處置情況
事故發生后，現場班組長張*華于14時7分撥打120急救電話，隨后電話向生產副總經理李*報告；同時現場人員歐*奎、李*建利用航車把復卷機的刀輥和引紙輥吊起，彭*先隨即從推紙輥上滑落到地面，歐*奎隨即把她扶起等待120救治；14時9分許，安全管理人員袁*剛和安全副總經理姜*相繼趕到現場組織搶救。14時23分許，120醫務人員到達現場，立即對彭*先進行搶救。15時13分許，三江派出所民警到達現場處置。
（三）醫療救治和善后情況
1. 醫療救治情況。120醫務人員對彭*先進行心肺復蘇、建立靜脈通道、吸氧救治，15時10分許，彭*先經搶救無效死亡。
2. 善后情況。10月18日，重慶彩翔紙業有限責任公司與死者家屬簽訂了《協議書》，若6個月內工傷保險經辦機構未將約113萬元賠償金支付到指定賬戶上，則由重慶彩翔紙業有限責任公司先行墊付給家屬；當日重慶彩翔紙業有限責任公司另外向死者家屬支付6.0萬元安葬費。死者遺體已于10月22日安葬。
事故善后處置平穩有序，家屬情緒穩定，無輿情發生，未引發社會不穩定因素。
（四）事故應急處置評估
事故發生后，現場應急響應、應急組織、救援處置工作及時、有序，未引發次生事故。
三、事故原因分析
（一）直接原因
事故直接原因：事發時重慶彩翔紙業有限責任公司放漿工李*建違規頂崗操作復卷機，在復卷機刀輥支撐壓力不足的情況下貿然推紙，造成刀輥和引紙輥突然下落并砸壓下方彭*先頭部，致其頭部損傷，導致本次事故發生。
（二）直接原因分析
?李*建違規頂崗操作復卷機，不熟悉復卷機推紙操作流程，在操作刀輥加壓旋鈕后，沒有確認刀輥支撐壓力（正常推紙壓力值在0.35Mpa以上）的情況下就貿然操作推紙，造成刀輥和引紙輥快速下落，導致本次事故發生。
（三）其他可能因素排除
通過事故現場勘驗、詢問和調取資料分析，可以排除人為故意傷害、極端天氣變化、突發災害因素等影響。
（四）間接原因分析
1. 重慶彩翔紙業有限責任公司未按規定開展安全教育培訓。重慶彩翔紙業有限責任公司安全教育培訓不到位，未按公司制定的《2025年度安全培訓計劃》對全體員工進行安全操作規程和管理制度培訓，導致李*建不熟悉《公司員工安全職責》《造紙工安全工作職責》，未遵守《公司員工安全職責》《造紙工安全工作職責》[[1]]，違規頂崗操作復卷機。
2. 作業現場安全生產管理不到位。李*建未經復卷機操作培訓合格，時常頂崗操作復卷機，其違章操作復卷機行為未得到制止和糾正；班組長張*華未履行安全職責[[2]]，未及時制止李*建違章行為。
四、有關部門履職調查情況
（一）區應急管理局
（二）三江街道
??? 三江街道制定了《三江街道安全生產與自然災害防治職責清單》《三江街班子成員安全生產與自然災害防治工作職責清單》《三江街道2025年安全生產監督檢查計劃》。《三江街道2025年安全生產監督檢查計劃》明確2月和8月對重慶彩翔紙業有限責任公司開展重點檢查，但其經濟運行統計崗人員8月未按計劃對該公司實施監督檢查。
五、對有關責任人員和責任單位的處理建議
（一）建議移送司法機關處理的人員
1. 李*建，男，群眾，未遵守本單位的《公司員工安全職責》《造紙工安全工作職責》，違規頂崗操作復卷機，導致事故發生，致彭*先死亡，涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條[[3]]之規定，建議移送區公安局調查處理。
2. 張*華，男，群眾，重慶彩翔紙業有限責任公司紙機班班組長，未遵守本單位的《班組長安全職責》，看到李*建違章操作復卷機，未及時制止，導致事故發生，致彭*先死亡，涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條之規定，建議移送區公安局調查處理。
以上人員待司法機關作出處理后，如不構成犯罪的，由重慶彩翔紙業有限責任公司依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條[[4]]的規定，給予批評教育，依照有關規章制度給予處分。
（二）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議
1. 程*，男，中共黨員，重慶彩翔紙業有限責任公司法定代表人，落實本單位《公司員工安全職責》《造紙工安全工作職責》不到位，實施《2025年度安全培訓計劃》不到位，造成李*建違章操作復卷機，導致事故發生。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第一項、第三項[[5]]的規定，對事故發生負有責任。建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項[[6]]的規定對其實施行政處罰。
2. 姜*，男，群眾，重慶彩翔紙業有限責任公司安全副總經理，未嚴格落實安全副總經理安全職責[[7]]，監督公司《公司員工安全職責》《造紙工安全工作職責》和《2025年度安全培訓計劃》執行不到位，造成李*建違章操作復卷機，導致事故發生。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條[[8]]的規定，對事故發生負有責任。建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條[[9]]的規定對其實施行政處罰。
3. 重慶彩翔紙業有限責任公司，未嚴格督促從業人員執行本單位的《公司員工安全職責》《造紙工安全工作職責》，未采取技術、管理措施，及時發現并消除李*建時常違章操作復卷機事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十四條第一款[[10]]和第四十一條第二款[[11]]的規定，對事故發生負有責任。建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項[[12]]的規定對其實施行政處罰。
4. 其它處理建議
三江街道經濟運行統計崗人員未按《三江街道2025年安全生產監督檢查計劃》在8月對重慶彩翔紙業有限責任公司開展重點檢查，建議責成三江街道進行處理。
六、建議不予追究責任的單位
區應急管理局，經查，其已經履行了安全監管職責。調查中，未發現其存在失職瀆職行為。事故調查組認定，其單位及相關人員對本次事故發生不負有責任，按照《重慶市安全生產行政責任追究暫行規定》第三十五條第二款[[13]]的規定，建議不予追究。
七、事故整改和防范措施建議
為進一步樹牢“人民至上、生命至上”的安全發展理念，強化“發展決不能以犧牲安全為代價”的紅線意識，深刻吸取事故教訓，有效防范和遏制類似事故發生，針對本次事故特點和暴露出的突出問題，提出如下事故防范和整改措施建議：
（一）重慶彩翔紙業有限責任公司
1. 認真組織召開事故警示教育會，深刻吸取事故教訓，舉一反三；嚴格按照本公司安全管理制度，對有關責任人員進行嚴肅處理，切實增強職工安全意識，切實防范各類事故發生。
2. 加強職工安全教育培訓。要嚴格按制定的年度安全教育和培訓計劃開展職工安全教育和培訓，尤其是加強對安全操作規程和管理制度的培訓，如實記錄教育和培訓情況，建好職工教育和培訓檔案。
3. 強化現場安全生產管控。要認真組織開好班前會，明確各自崗位安全作業要求和工作紀律；要加強現場安全生產檢查，安全生產管理人員應當根據本單位生產特點，對安全生產狀況進行經常性檢查，及時發現并糾正違章作業行為；要嚴格督促職工執行本單位的安全生產規章制度和操作規程，嚴厲查處違章行為。
4. 建立職工自?；ケ＜顧C制，鼓勵職工制止、舉報違章作業行為，確保違章作業行為在第一時間被發現和制止，形成安全生產相互監督提醒的良好氛圍。
（二）三江街道
1. 要嚴格落實屬地監管責任，嚴格按照監督檢查計劃認真開展監督檢查，督促企業切實落實安全生產主體責任。
2. 要建立監管人員履職監督機制，嚴格督促監管人員完成監督檢查計劃，認真開展監督檢查，如實記錄檢查情況。
（三）區應急管理局
1. 召開警示教育會。將此案例作為反面教材，在行業內召開警示教育會，剖析根源，讓其他企業引以戒，主動開展自查自糾。
2. 加強教育和培訓監督檢查。要把企業制定和實施教育和培訓計劃情況列入重點檢查內容，督促企業切實做好職工安全教育和培訓工作。
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?綦江三江重慶彩翔紙業有限責任公司
“10·16”一般機械傷害事故調查組
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[[1]]《公司員工安全職責》》第1條：嚴格遵守本單位的安全生產規章制度和安全技術規程服從管理?！对旒埞ぐ踩ぷ髀氊煛返?/span>2條：遵守勞動紀律，認真執行安全生產規章制度和安全操作規程，禁止違章作業；第5條：未經安全生產教育和操作技能培訓合格者，不準獨立頂崗操作。
[[2]]《班組長安全職責》第一條：組織學習貫徹執行有關的安全規章制度。制止違章操作，抵制違章指揮，并及時上報。
[[3]] 《中華人民共和國刑法》第一百三十四條：在生產、作業中違反有關安全管理的規定,因而發生重大傷亡事故或者造成其他嚴重后果的，處三年以下有期徒刑或者拘役；情節特別惡劣的，處三年以上七年以下有期徒刑。
[[4]] 《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條：生產經營單位的從業人員不落實崗位安全責任，不服從管理，違反安全生產規章制度或者操作規程的，由生產經營單位給予批評教育，依照有關規章制度給予處分；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。
[[5]]《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第一項、第三項：生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（一）建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，加強安全生產標準化建設；（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃。
[[6]] 《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項：生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。
[[7]] 《安全副總經理安全職責》第1條：······監督安全生產責任制和其他安全生產規章制度的貫徹執行情況。第9條：監督安全教育培訓計劃、安全技術措施（隱患整改）計劃的編制、報批和執行情況。
[[8]]《中華人民共和國安全生產法》第五條：生產經營單位的主要負責人是本單位安全生產第一責任人，對本單位的安全生產工作全面負責。其他負責人對職責范圍內的安全生產工作負責。
[[9]]《中華人民共和國安全生產法》第九十六條：生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發生生產安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。
[[10]]《中華人民共和國安全生產法》第四十四條第一款：生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；……
[[11]]《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款：……采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。……
[12]《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項：發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；
[[13]]《重慶市安全生產行政責任追究暫行規定》第三十五條第二款：工作范圍內發生生產安全事故，經查盡職盡責的，應當不予處分。
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